Intakeformulier Phone Uw gegevens Voornaam * Geslacht * Man Vrouw Burgerlijke staat * Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Anders Achternaam * Geboorte datum * Straatnaam * Postcode * Huisnummer + toevoeging * Plaatsnaam * Telefoonnummer * E-mailadres * Gegevens partner Voornaam Geslacht Man Vrouw Telefoonnummer E-mailadres Achternaam Geboorte datum Behandelgegevens Wilt u onderstaande vragen zo mogelijk beantwoorden. Geeft het opschrijven er van u een slecht gevoel, doe het dan niet. In het eerste gesprek komt e.e.a. dan van zelf wel aan de orde. Vraag 1: Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja bij wie of welke instelling en voor welk probleem? Vraag 2: Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling? Vraag 3: Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt? Vraag 4: Van welke klacht of wel probleem heeft u nu het allermeeste last? Vraag 5: Geef een lijst van zoveel mogelijk klachten en/of problemen waarvan u last hebt of heeft gehad. Vraag 6: Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u dat de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen zijn, of zijn geweest? Vraag 7: Gebruikt u momenteel medicijnen? Zoja welke medicijnen gebruikt u dan momenteel? Vraag 8: Heeft u in de afgelopen jaren veranderingen meegemaakt? Zoals bijvoorbeeld: binnen uw gezin, familie, werk, zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden of pensionering. Vraag 9: Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijv.: verkeersongeval, (seksueel) geweld, ziekten). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. Vraag 10: Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van de relatiekeuze en uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden? Vraag 11: Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? Vraag 12: Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is.
